Nível: 1 - LEGISLACÃO FINANCEIRA E SECURITARIA
Nível: 2 - SUSEP (SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS PRIVADOS)
Nível: 3 - LEIS
Nível: 4 - LEI 9656 DE 03 DE JUNHO DE 1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência a
saúde.
LEI Nº 9656, DE 03 DE JUNHO DE 1998
(DOU DE 04.06.98)
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte
Lei:
Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de
direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à
saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua
atividade.
Parágrafo 1º - Para os fins do disposto no "caput" deste artigo,
consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e
qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica
de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações
pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas
jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação
específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a
cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo
segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas,
exclusivamente.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo 2º do art. 1º,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou
empresas que mantém sistemas de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão ou de administração.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Parágrafo 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão.
Parágrafo 3º - A assistência a que alude o "caput" deste artigo
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos
desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
Parágrafo 4º - As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou
domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do
aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de
assistência à saúde.
Parágrafo 5º - É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou
seguro privado de assistência à saúde.
Art. 2º - Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as
pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão:
I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços
próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente
habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos
cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado
ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores,
livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos
cobertos, nos limites da apólice.
Parágrafo único - Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem
que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos
segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de
prestadores de serviços de assistência à saúde.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao "caput" do art. 3º, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
efeitos retroativos a 05.06.98.
Art. 3º - Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente
e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nº 8078, de
11 de setembro de 1990, e 8080, de 19 de setembro de 1990, compete ao
Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:
REDACAO ANTERIOR:
Art. 3º - Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente
e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nº 8078, de
11 de setembro de 1990, e 8080, de 19 de setembro de 1990, compete ao
Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o
órgão instituído nos termos do art. 6º desta Lei, ressalvado o disposto no
inciso VIII, regulamentar os planos privados de assistência à saúde, e em
particular dispor sobre:
I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados
de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;
III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados
na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem
observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização
quando se tratar de sociedade anônima de capital;
VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados
de assistência à saúde;
VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do
equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis,
ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos
de recuperação financeira.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o inciso IX ao art. 3º, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
IX - normas de aplicação de penalidades.
Parágrafo único - A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às
características específicas da operadora, mormente no que concerne à
natureza jurídica de seus atos constitutivos.
Art. 4º - O art. 33 do Decreto-lei nº 73, de 21 de novembro de 1966,
alterado pela Lei nº 8127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a
seguinte redação:
"Art. 33 - O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será
integrado pelos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;
II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal;
III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu
representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP,
ou seu representante legal;
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu
representante legal.
Parágrafo 1º - O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da
Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.
Parágrafo 2º - O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento
interno."
Art. 5º - Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de
acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições
previstas na legislação em vigor:
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso I do art. 5º, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
efeitos retroativos a 05.06.98.
I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferências do controle societário das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
REDAÇÃO ANTERIOR:
I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferência do controle societário das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de
assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao
funcionamento dos planos privados de saúde;
III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados
de assistência à saúde previstas nesta Lei;
IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos
das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas
definidas pelo CNSP;
V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a
autorização para funcionar no Pais;
VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das
operadoras.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o inciso VII ao art. 5º, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
efeitos retroativos a 05.06.98.
VII - manter o registro provisório de que trata o art. 19 até que sejam
expedidas as normas do CNSP.
INFORME FISCODATA: Ficam revogados os parágrafos 1º e 2º do art.
5º, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), efeitos retroativos a 05.06.98.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional, com
setor específico para o tratamento das questões concernentes às operadoras
referidas no art. 1º.
Parágrafo 2º - A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação
de questões concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários e
epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares.
INFORME FISCODATA: Fica revogado o art. 6º, pela Medida Provisória
nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a partir de
29.07.99.
REDACAO ANTERIOR:
Art. 6º - É criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão do Conselho
Nacional de Seguros Privados - CNSP, com competência privativa para se
pronunciar acerca das matérias de sua audiência obrigatória, previstas no
art. 3º, bem como propor a expedição de normas sobre:
I - regulamentação das atividades das operadoras de planos e seguros
privados de assistência à saúde;
II - fixação de condições mínimas dos contratos relativos a planos e
seguros privados de assistência à saúde;
III - critérios normativos em relação aos procedimentos de
credenciamento e destituição de prestadores de serviço do sistema, visando
assegurar o equilíbrio das relações entre os consumidores e os operadores
de planos e seguros privados de assistência à saúde;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a
prestação de serviços aos consumidores;
V - o regimento interno da própria Câmara,
INFORME FISCODATA: Fica revogado o art. 7º, pela Medida Provisória
nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a partir de
29.07.99.
REDACAO ANTERIOR:
Art. 7º - A Câmara de Saúde Suplementar é composta dos seguintes
membros:
I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na
qualidade de presidente;
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu
representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante legal;
V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante
legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP,
ou seu representante legal;
VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu
representante legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS,
dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa do consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros
privados de assistência à saúde;
XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que
representem os estabelecimentos de seguro;
XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que
representem o segmento de autogestão de assistência à saúde;
XIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que
representem a medicina de grupo;
XIV - um representante indicado pelas entidades que representem as
cooperativas de serviços médicos;
XV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde;
XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de
representação da categoria dos médicos;
XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais de
representação da categoria dos odontólogos;
XVIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que
representem as empresas de odontologia de grupo;
XIX - um representante do Ministério Público Federal.
Parágrafo 1º - As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de
votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual "quorum" para
serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.
Parágrafo 2º - Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara
será substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.
Parágrafo 3º - A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode
constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos
profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades
vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu
regimento interno.
Parágrafo 4º - Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII
serão indicados pelas respectivas entidades e designados pelo Ministro de
Estado da Saúde.
Parágrafo 5º - As matérias definidas no art. 3º e em seus incisos, bem
como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e
votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final.
Art. 8º - Para obter a autorização de funcionamento a que alude o
inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência à
saúde devem satisfazer as seguintes exigências:
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia,
conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei nº 6839, de
30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos
e daqueles a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a
prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com
responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a
serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos
privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades
operacionais de cada uma das respectivas operadoras
VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de
assistência à saúde.
Parágrafo único - São dispensadas do cumprimento das condições
estabelecidas:
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso I do parágrafo único
do art. 8º, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
I - nos incisos I, II, III e V do "caput", as operadoras de seguros
privados a que alude o inciso II do parágrafo 1º do art. 1º desta Lei;
REDACAO ANTERIOR:
I - nos incisos I a V do "caput", as operadoras de seguros privados a
que alude o inciso II do parágrafo 1º do art. 1º;
II - nos incisos VI e VII do "caput", as entidades ou empresas que
mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão,
definidas no parágrafo 2º do art. 1º.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 9º, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 9º - Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei para
as operadoras de planos e seguros de assistência a saúde de duzentos e
quarenta dias para as administradoras de planos de assistência à saúde e
até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que trata o art.
1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à
saúde se estiverem provisoriamente registradas na SUSEP e com seus produtos
registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o disposto no art. 19.
Parágrafo 1º - O descumprimento das formalidades previstas neste artigo
não exclui a responsabilidade pelo cumprimento das disposições desta Lei e
dos respectivos regulamentos.
Parágrafo 2º - A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do
Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e
promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos
apresentados. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Art. 9º - As operadoras de planos privados de assistência à saúde só
podem comercializar ou operar planos que tenham sido previamente
protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas
pelo CNSP.
Parágrafo 1º - O protocolamento previsto no "caput" não exclui a
responsabilidade da operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei
e dos respectivos regulamentos.
Parágrafo 2º - O número do certificado de registro da operadora,
expedido pela SUSEP, deve constar dos instrumentos contratuais referentes
aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao "caput" do art. 10, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Art. 10 - É instituído o plano ou seguro-referência de assistência a
saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil,
com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
REDAÇÃO ANTERIOR:
Art. 10 - É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à
saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil,
com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso I do art. 10, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
REDACAO ANTERIOR:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela
autoridade competente;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso VII do art. 10, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados
ao ato cirúrgico;
INFORME FISCODATA: Fica revogado o inciso VIII do art. 10, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
REDAÇÃO ANTERIOR:
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços
voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim
compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção
dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia
bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo 1º do art. 10,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 1º - As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de
regulamentação pelo CONSU.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - As exceções constantes do inciso VII podem ser a
qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante
a devida análise técnico-atuarial.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo 2º do art. 10,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 2º - As operadoras definidas nos inciso I e II do parágrafo
1º do art. 1º oferecerão obrigatoriamente, a partir de 03 de dezembro de
1999, o plano ou seguro referência de que trata este artigo a todos os seus
atuais e futuros consumidores.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Parágrafo 2º - As operadoras definidas nos incisos I e II do parágrafo
1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de
que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo 3º do art. 10,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 3º - Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o
parágrafo 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem
exclusivamente planos odontológicos.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 3º - Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o
parágrafo 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência à saúde pela modalidade de autogestão.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 4º ao art. 10,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 4º - A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e
de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas
pelo CONSU. (NR)
Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta
Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da
demonstração do conhecimento prévio do consumidor.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo único ao art. 11,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo único - É vedada a suspensão da assistência à saúde do
consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o "caput", na
forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU. (NR)
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao "caput" do art. 12, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos
ou seguros privados de assistência a saúde, nas segmentações previstas nos
incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas:
REDACAO ANTERIOR:
Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos
ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou
extensão da cobertura assistência e do padrão de conforto de internação
hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que
observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas
básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada a alínea "b" do inciso I do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
REDACAO ANTERIOR:
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
INFORME FISCODATA: Nova redação dada a alínea "a" do inciso II do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo,
valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos obstétricos;
REDACAO ANTERIOR:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada a alínea "b" do inciso II do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade, a critério do médico assistente;
REDACAO ANTERIOR:
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico
assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços
gerais de enfermagem e alimentação;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada a alínea "d" do inciso II do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da
evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
REDACAO ANTERIOR:
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da
evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos,
anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada a alínea "e" do inciso II do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro
estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no contrato;
REDACAO ANTERIOR:
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais
utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária,
para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos
limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores
de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o
parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos
períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de
trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares,
solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as
realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
INFORME FISCODATA: Fica acrescentada a alínea "c" ao inciso V do
art. 12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso VI do art. 12, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das
obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular
ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação
de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à
operadora da documentação adequada;
REDACAO ANTERIOR:
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas
operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de
serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis
no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação
adequada;
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade,
aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada aos parágrafos 1º e 2º do art.
12, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 1º - Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica
proibido o oferecimento de planos ou seguros de saúde fora das segmentações
de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de
abrangência e contratação.
Parágrafo 2º - A partir de 03 de dezembro de 1999, da documentação
relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde, nas
segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em
separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existência e
disponibilidade do plano ou seguro referência, e de que este lhe foi
oferecido.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde
com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado
no art. 10, deve constar:
I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem
conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e
de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial da Saúde.
Parágrafo 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato
de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional.
Parágrafo 3º - hipóteses previstas na parágrafo anterior, é vedado o
estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
Art. 13 - Os contratos de planos e seguros privados de assistência à
saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de
vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da
renovação.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo único do art. 13,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo único - Os planos ou seguros contratados individualmente
terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude
ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias,
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde
que o consumidor seja comprovadamente notificado ate o quinquagésimo dia de
inadimplência.
III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese,
durante a ocorrência de internação do titular." (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo único - Aos planos ou seguros individuais ou familiares,
aplicam-se as seguintes disposições:
I - o prazo mínimo de vigência contratual de um ano;
II - são vedadas:
a) a recontagem de carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou
não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada
ano de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular.
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude
ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a
cada ano de vigência do contrato;
III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese,
durante a ocorrência de internação do titular. (NR)
Art. 14 - Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos
ou seguros privados de assistência à saúde.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao "caput" do art. 15, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Art. 15 - A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos
contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do
consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato
inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada
uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e
parâmetros gerais fixados pelo CONSU.
REDACAO ANTERIOR:
Art. 15 - É facultada a variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei em
razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no contrato inicial
as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma
delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados pelo CNSP.
Parágrafo único - É vedada a variação a que alude o "caput" para
consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do
mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.
Art. 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e
seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com
clareza:
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações,
procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o "caput" do art.
15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - as modalidades do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com
assistência médica, hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação
pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro;
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações
pecuniárias.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o inciso XII ao art. 16, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela
SUSEP.
Parágrafo 1º - A todo consumidor titular de plano individual ou
familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do
contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado
de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em
linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e
obrigações.
INFORME FISCODATA: Fica revogado o parágrafo 2º do art. 16, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 2º - A validade dos documentos a que alude o "caput"
condiciona-se à aposição da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos
dispositivos indicados nos incisos I a XI deste artigo;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 17, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 17 - A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados
dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de qualquer entidade
hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua
manutenção ao longo da vigência dos contratos.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Art. 17 - A inclusão como contratados ou credenciados dos planos
privados de assistência à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde,
clínica, laboratório ou entidade correlata ou assemelhada de assistência à
saúde implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção
ao longo da vigência dos contratos.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada aos parágrafos 1º e 2º do art.
17, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 1º - É facultada a substituição do prestador hospitalar a que
se refere o "caput" deste artigo, desde que por outro equivalente e
mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta
dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes
de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em
vigor.
Parágrafo 2º - Na hipótese de a substituição do estabelecimento
hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da
operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento
obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a
alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - É facultada a substituição do prestador de serviço
contratado ou credenciado a que se refere o "caput" deste artigo, desde que
por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao
Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse
prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das
normas sanitárias e fiscais em vigor.
Parágrafo 2º - Na hipótese de a substituição do estabelecimento
hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da
operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento
obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a
alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - É facultada a substituição do contratado ou credenciado
a que se refere o "caput", desde que por outro equivalente e mediante
comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência.
Parágrafo 2º - Na hipótese de a substituição a que se refere o
parágrafo anterior ocorrer durante internação do consumidor, o
estabelecimento obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao
pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma
do contrato.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 3º ao art. 17,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 3º - Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos
de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas
sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora
arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro
estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem
ônus adicional para o consumidor.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 4º ao art. 17,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 4º - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por
redução, as empresas deverão solicitar ao Ministério da Saúde autorização
expressa para tal, informando:
I - nome da entidade a ser excluída;
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros
universalmente aceitos, correlacionando a necessidade de leitos e a
capacidade operacional restante;
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de
manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional
para o consumidor. (NR)
Art. 18 - A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou
profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de uma
operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe
as seguintes obrigações e direitos:
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob
nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma
distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou
plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos
deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores,
privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com
mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes
e crianças até cinco anos;
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao inciso III do art. 18, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento
com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de
assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor
contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento
com quantas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde
desejar, sendo expressamente vedado impor contratos de exclusividade ou de
restrição à atividade profissional.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo único ao art. 18,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo único - A partir de 03 de dezembro de 1999, os prestadores de
serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou
credenciamento com operadoras de planos ou seguros de saúde que não tiverem
registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei,
sob pena de responsabilidade por atividade irregular. (NR)
REDAÇÃO ANTERIOR:
Parágrafo único - Os prestadores de serviço ou profissionais de saúde
não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras de planos ou
seguros de saúde que não tiverem registros para funcionamento e
comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade
por atividade irregular. (NR)
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 19, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 19 - Para cumprimento das normas de que trata o art. 3º, as
pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras de
planos privados de assistência à saúde e as operadoras de seguros de
assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias a partir da
publicação da regulamentação do CNSP para requerer a sua autorização
definitiva de funcionamento.
Parágrafo 1º - Até que sejam expedidas as normas do CNSP, serão
mantidos registros provisórios das empresas na SUSEP e registros
provisórios dos produtos na Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério
da Saúde, com a finalidade de autorizar a comercialização de planos e
seguros a partir de 02 de janeiro de 1999.
Parágrafo 2º - Para o registro provisório, as operadoras ou
administradoras de planos deverão apresentar à SUSEP os seguintes
documentos:
I - registro do documento de constituição da empresa;
II - nome fantasia;
III - CGC;
IV - endereço;
V - telefone, fax e e-mail;
VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam.
Parágrafo 3º - Para registro provisório dos produtos a serem
comercializados, deverão ser apresentados ao Ministério da Saúde, para cada
plano ou seguro, os seguintes dados;
I - razão social da operadora ou da administradora;
II - CGC da operadora ou da administradora;
III - nome do produto (plano ou seguro saúde);
IV - segmentação da assistência (ambulatorial); hospitalar com
obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia, odontológica, referência);
V - tipo de contratação (individual/familiar; coletivo empresarial e
coletivo por adesão);
VI - âmbito geográfico de cobertura;
VII - faixas etárias e respectivos preços;
VIII - rede hospitalar própria por Município (para segmentações
hospitalar e referência);
IX - rede hospitalar contratada por Município (para segmentações
hospitalar e referência.
Parágrafo 4º - Os procedimentos administrativos para registro
provisório dos produtos serão tratados em norma específica do Ministério da
Saúde.
Parágrafo 5º - Independentemente do cumprimento, por parte da
operadora, das formalidades do registro provisórios, ou da conformidade dos
textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam
garantidos, a todos os usuários de planos ou seguros contratados a partir
de 02 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura
previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida
no art. 12.
Parágrafo 6º - O não-cumprimento do disposto neste artigo implica o
pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada
pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.
Parágrafo 7º - Estarão igualmente sujeitas ao registro provisório na
SUSEP e ao registro de produtos provisórios no Ministério da Saúde, as
pessoas jurídicas que forem iniciar operação de planos ou seguros de saúde
a partir de 08 de dezembro de 1998. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Art. 19 - As pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já
atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de assistência à
saúde terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição das
normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização de funcionamento.
Parágrafo único - O não cumprimento do disposto no "caput" deste artigo
implica o pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP
às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.
Art. 20 - As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são
obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP
informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que
permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes,
consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos
titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.
INFORME FISCODATA: Fica renomeado o parágrafo único para parágrafo
1º e acrescentado o parágrafo 2º ao art. 20, pela Medida Provisória
nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a partir de
29.07.99.
Parágrafo 1º - Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades,
têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde,
podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e
documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às
penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse
objetivo.
Parágrafo 2º - Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente
designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de
fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde, podendo requisitar e
apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais
documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às
penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse
objetivo. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo único - Os servidores da SUSEP, no exercício de suas
atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de
assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas,
processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização,
sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução
desse objetivo.
Art. 21 - É vedado às operadoras de planos privados de assistência à
saúde realizar quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos,
consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges
e parentes até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso
anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas
como controladora da empresa.
Art. 22 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde
submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo
Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários -
CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as
demonstrações financeiras determinadas pela Lei nº 6404, de 15 de dezembro
de 1976.
Parágrafo único - A auditoria independente também poderá ser exigida
quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo
CNSP.
Art. 23 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde não
podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente
ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-lei nº 73, de 21
de novembro de 1966.
Art. 24 - Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o
inciso VII do art. 3º, ou anormalidades econômico-financeiras ou
administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de
assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento
e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de
acordo com as normas baixadas pelo CNSP.
Parágrafo 1º - O descumprimento das determinações do diretor-fiscal por
administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados
de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem
prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao
contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP.
Parágrafo 2º - Os administradores da operadora que se encontrar em
regime de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a
partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos
relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese
de condenação judicial transitada em julgado.
Parágrafo 3º - No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal
procederá à análise da organização administrativa e da situação
econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis
conforme previsto nesta Lei.
Parágrafo 4º - O diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime
de direção em liquidação extrajudicial.
Parágrafo 5º - No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais
para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo
de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde.
Art. 25 - As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora
de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus administradores,
membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e
assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas
na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de
planos ou seguros de assistência à saúde;
V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em
conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de
previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e
instituições financeiras.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o inciso VI ao art. 25, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
efeitos retroativos a 05.06.98.
VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de
funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão." (NR)
Art. 26 - Os administradores e membros dos conselhos administrativos,
deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que
trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a
terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores,
conforme o caso, em consequência do descumprimento de leis, normas e
instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial,
pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas
no inciso VII do art. 3º.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 27, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 27 - As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e
em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o
limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), ressalvado o disposto no
parágrafo 6º do art. 19 desta Lei.
Parágrafo único - As multas de que trata o "caput" constituir-se-ão em
receitas da SUSEP. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Art. 27 - As multas serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em
função da gravidade da infração, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta
mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do art. 19 desta Lei.
Parágrafo único - As multas constituir-se-ão em receitas da SUSEP.
Art. 28 - Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de
quinze dias, contado a parir do recebimento da intimação.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 29, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 29 - As infrações serão apuradas mediante processo administrativo
que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia
positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas
respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e
seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais,
assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o
contraditório. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Art. 29 - As infrações serão apuradas mediante processo administrativo
que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia
positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre normas para
instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e
outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de
defesa e ao contraditório.
Art. 30 - Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado
coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no
caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é
assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas
condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde
que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade
patronal.
INFORME FISCODATA: Fica revogado o parágrafo 1º do art. 30 pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - O período de manutenção da condição de beneficiário a
que se refere o "caput" será de um terço do tempo de permanência no plano
ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo
de vinte e quatro meses.
Parágrafo 2º - A manutenção de que trata este artigo é extensiva,
obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do
contrato de trabalho.
Parágrafo 3º - Em caso de morte do titular, o direito de permanência é
assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo
de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
Parágrafo 4º - O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens
obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 5º ao art. 30,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 5º - A condição prevista no "caput" deste artigo deixará de
existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 6º ao art. 30,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 6º - Nos planos coletivos custeados integralmente pela
empresa, não é considerado contribuição a co-participação do consumidor,
única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na
utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar. (NR)
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao "caput" do art. 31, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Art. 31 - Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de
assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo
de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência
do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
REDACAO ANTERIOR:
Art. 31 - Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de
assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo
de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas
mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
Parágrafo 1º - Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro
coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no
"caput" é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de
um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral
do mesmo.
INFORME FISCODATA: Fica revogado o parágrafo 2º do art. 31, pela
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 2º - Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais das
mensalidades dos planos ou seguros coletivos considerarão todos os
beneficiários neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao parágrafo 3º do art. 31,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 3º - Para gozo do direito assegurado neste artigo,
observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos parágrafos 2º, 3º, 4º,
5º e 6º do artigo anterior. (NR)
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 3º - Para gozo do direito assegurado neste artigo,
observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos parágrafos 2º e 4º do
art. 30.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 32, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 32 - Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º,
de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de
atendimento a saúde previstos nos respectivos contratos prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições publicas ou
privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde
SUS.
REDAÇÃO ANTERIOR:
Art. 32 - Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º os
serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema
Único de Saúde - SUS.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada aos parágrafos 1º a 4º do art.
32, pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de
29.07.99), vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 1º - O ressarcimento a que se refere o "caput" será efetuado
pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta
possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde SUS nos
demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pelo CONSU.
Parágrafo 2º - Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS
disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos realizadas
para cada consumidor.
Parágrafo 3º - A operadora efetuara o ressarcimento ate o trigésimo dia
após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes a
entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde conforme o caso.
Parágrafo 4º - O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou
impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no parágrafo
2º deste artigo.
REDACAO ANTERIOR:
Parágrafo 1º - O ressarcimento a que se refere o "caput" será efetuado
pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta
possuir personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos,
mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão
inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelos
planos e seguros.
Parágrafo 2º - Para a efetivação do ressarcimento, a entidade
prestadora ou o SUS, por intermédio do Ministério da Saúde, conforme o
caso, enviará à operadora a discriminação dos procedimentos realizados para
cada consumidor.
Parágrafo 3º - A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia
após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à
entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o caso.
Parágrafo 4º - O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará
normas aplicáveis aos processos de glosa dos procedimentos encaminhados
conforme previsto no parágrafo 2º deste artigo.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o parágrafo 5º ao art. 32,
pela Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99),
vigência a partir de 29.07.99.
Parágrafo 5º - Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos
praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelos planos e
seguros. (NR)
Art. 33 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao
consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
Art. 34 - As entidades que executam outras atividades além das
abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes,
com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de
assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta
Lei e de seus regulamentos.
INFORME FISCODATA: Nova redação dada ao art. 35, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 35 - Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos
celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato
já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto
nesta Lei, observado o prazo estabelecido no parágrafo 1º.
Parágrafo 1º - A adaptação aos termos desta legislação de todos os
contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei, bem como daqueles
celebrados entre 02 de setembro e 30 de dezembro de 1998, dar-se-á no prazo
máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo
do disposto no art. 35-H.
Parágrafo 2º - A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos
períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos
arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no
contrato original. (NR)
Parágrafo 3º - O CNSP e o CONSU farão publicar as normas
regulamentadoras desta Lei ate sessenta dias após a sua vigência."(NR)
REDACAO ANTERIOR:
Art. 35 - Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos
celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato
já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei.
Parágrafo 1º - No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da
autorização de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras de planos e
seguros privados de assistência à saúde adaptarão aos termos desta
legislação todos os contratos celebrados com seus consumidores.
Parágrafo 2º - A adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo
anterior não implica prejuízo ao consumidor no que concerne à contagem dos
períodos de carência, dos prazos para atendimento de doenças preexistentes
e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta
Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-A, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-A - Fica criado o Conselho Nacional de Saúde Suplementar -
CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da
Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à
prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico,
sanitário e epidemiológico e, em especial:
I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros
privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos
assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde;
II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que
constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei;
III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial;
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em
assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos
pelas operadoras;
VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização,
controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei;
VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras;
VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional
dos serviços de assistência à saúde;
IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas
de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos
serviços de saúde;
XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter
consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente;
XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de
planos privados de saúde;
XIV - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de
procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31.
XV - estabelecer normas para registro no Ministério da Saúde, dos
planos e seguros privados de assistência à saúde;
XVI - outras questões relativas à saúde suplementar.
Parágrafo 1º - O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento
interno.
Parágrafo 2º - A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às
características específicas da operadora, mormente no que concerne à
natureza jurídica de seus atos constitutivos. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-B, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-B - O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus
representantes:
I - Ministro de Estado da Saúde;
II - Ministro de Estado da Fazenda;
III - Ministro de Estado da Justiça;
IV - Superintendente da SUSEP;
V - do Ministério da Saúde:
a) Secretário de Assistência à Saúde;
b) Secretário de Políticas de Saúde.
Parágrafo 1º - O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde
e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério.
Parágrafo 2º - O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante
por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do
Conselho.
Parágrafo 3º - Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde
Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada:
I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado:
a) da Saúde, na qualidade de seu Presidente;
b) da Fazenda;
c) da Previdência e Assistência Social;
d) do Trabalho;
e) da Justiça;
II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou
seu representante, na qualidade de Secretário;
III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante;
IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados:
a) Conselho Nacional de Saúde;
b) Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde;
c) Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde;
d) Conselho Federal de Medicina;
e) Conselho Federal de Odontologia;
f) Federação Brasileira de Hospitais;
g) Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, estabelecimentos e
serviços;
V - por um representante de cada entidade a seguir indicada:
a) de defesa do consumidor;
b) de representação de associações de consumidores de planos de seguros
privados de assistência à saúde;
c) de representação das empresas de seguro de saúde;
d) de representação do seguimento de autogestão de assistência à
saúde;
e) de representação das empresas de medicina de grupo;
f) de representação das cooperativas de serviços médicos que atuem na
saúde suplementar;
g) de representação das instituições filantrópicas de assistência à
saúde;
h) de representação das empresas de odontologia de grupo;
i) de representação das cooperativas de serviços odontológicos que
atuem na saúde suplementar;
j) de representação do Fórum Nacional de Entidades de Portadores de
patologias e Deficiências do consumidor.
Parágrafo 4º - Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão
designados pelo Ministro de Estado da Saúde. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-C, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-C - Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das
atribuições previstas na legislação em vigor:
I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à
prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de
saúde;
II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à
garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta
ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de
planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da
cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de
abrangência;
IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de
saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e
procedimentos;
V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos
sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e
hospitalares no âmbito da saúde suplementar;
VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de
planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a
qualidade da atenção à saúde;
VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos
serviços próprios, referenciados, contratados ou conveniados oferecidos
pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU;
IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros
privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas
fixadas pelo CONSU. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-D, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 35-D - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato
de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional. (NR)
Parágrafo único - O CONSU fará publicar normas regulamentares para o
disposto neste artigo, observados os termos e prazos de adaptação previsto
no art. 35." (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-E, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-E - Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos
parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde
para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o
Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e
oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de
acordo com as normas baixadas pelo CONSU.
Parágrafo 1º - O descumprimento das determinações do diretor-técnico
por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de
planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do
infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao
contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU.
Parágrafo 2º - Os administradores da operadora que se encontrarem em
regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a
partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou
fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na
hipótese de condenação judicial transitada em julgado.
Parágrafo 3º - No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico
procederá à análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da
Saúde as medidas cabíveis.
Parágrafo 4º - No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais
para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP
a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei.
Parágrafo 5º - Antes da adoção da medida prevista no parágrafo
anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a
ampla defesa. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-F, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-F - As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições
e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da
Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-G, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), vigência a
partir de 29.07.99.
Art. 35-G - Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a
taxa de fiscalização instituída pela Lei nº 7944, de 20 de dezembro de
1989.
Parágrafo 1º - O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o
objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à
fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde.
Parágrafo 2º - O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará
o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de
fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará as
condições dos respectivos repasses. (NR)
INFORME FISCODATA: Fica acrescentado o art. 35-H, pela Medida
Provisória nº 1908-16, de 28.07.99 (DOU de 29.07.99), efeitos
retroativos a 05.06.98.
Art. 35-H - A partir de 05 de junho de 1998, fica estabelecido para os
contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores
com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da
SUSEP;
II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia
regulamentação da matéria pelo CONSU;
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato por
parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do
art. 13 desta Lei;
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico,
cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do
médico assistente.
Parágrafo 1º - Os contratos anteriores à vigência desta Lei que
estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em
sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999,
para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes
disposições:
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o
parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após
a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste
anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, adotando um
percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste
integral no início do último ano da faixa etária considerada;
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos
as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior;
III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação de reajuste,
deverá ser encaminhada aos consumidores juntamente com o boleto ou título
de cobrança com a demonstração do valor originalmente contratada, do valor
repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que
o seu pagamento formalizará esta repactuação;
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente
submetida a SUSEP;
V - Na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar
reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade
e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à SUSEP as condições
contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula
e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo.
Parágrafo 2º - Nos contratos individuais de planos ou seguros de saúde,
independentemente da data de sua celebração, e pelo prazo estabelecido no
parágrafo 1º do art. 35, a aplicação de cláusula de reajuste das
contraprestações pecuniárias vinculadas à sinistralidade ou à variação de
custo, dependerá de prévia aprovação da SUSEP.
Parágrafo 3º - O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo
do estabelecido neste artigo. (NR)
Art. 36 - Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua
publicação.
Brasília, 03 de junho de 1998; 177º da Independência e 110º da
República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra